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昏迷的诊断与鉴别诊断新ppt课件

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昏迷的诊断与鉴别诊断 香河县人民医院急诊科 杨洪利 昏迷 ? 昏迷是最严重的意识*匆馐冻中卸 或完全丧失。是觉醒状态、意识内容及随意 运动功能完全丧失的一种最严重的意识* 意识的内容包括“觉醒状态”及“意识内容 与行为”。觉醒状态有赖于所谓“开关”系 统-脑干网状结构上行激活系统的完整,意识 内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经的完 整。当脑干网状结构上行激活系统抑制,或 丘脑的非特异性投射系统受损,或两侧大脑 皮质广泛性损害时,觉醒状态减弱,意识内 容减少或改变,即可造成意识* 2 ? 昏迷在程度上分为轻度昏迷、中度昏迷和重度昏迷。 ? 1.浅昏迷 临床表现睁眼反应消失或偶呈半闭合状态,语言 丧失,自发性运动罕见,对外界的各种刺激及内在的需要, 完全无知觉和反应。但强烈的疼痛刺激可见患者有痛苦表 情、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。脑干的反射如吞 咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射仍然存在, 眼脑反射亦可存在。呼吸、脉搏、血压一般无明显改变。 大小便潴留或失禁。 3 ? 2.中度昏迷 病人的睁眼、语言和自发性运动均已丧 失,对外界各种刺激均无反应,对强烈的疼痛刺激或可 出现防御反射。眼球无运动,角膜反射减弱,瞳孔对光 反射迟钝,呼吸减慢或增快,可见到周期性呼吸、中枢 神经元性过度换气等中枢性呼吸*B霾⒀挂灿 改变。伴或不伴四肢强直性伸展和角弓反张(去皮质强 直)。大小便潴留或失禁。 4 ? 3.深昏迷 全身肌肉松弛,对强烈的疼痛刺激也不能 引出逃避反应及去皮质强直。眼球固定,瞳孔显著扩大, 瞳孔对光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳 嗽反射、跖反射全部消失。呼吸不规则,血压或有下降, 大小便失禁,偶可潴留。 ? 4.脑死亡 表现为无反应性深度昏迷,自主呼吸停止, 瞳孔扩大固定,脑干反射消失,并伴有体温、血压下降。 脑电沉默,脑血管造影不显影等。此时即使心跳仍在维 持,但全脑功能永不恢复,一定时间内心跳也终将停止。 5 病史采集 重点了解: ①昏迷的发病过程,起病缓急,昏迷的时间,伴随 症状; ②昏迷时首发症状还是某些疾病发展过程中逐渐发 生的,若为后者则昏迷以前必定有各种其他征象 以助病因的确定; ③有否损伤或其他意外事故; ④有否服用毒物,或接触剧毒化学药物、一氧化碳 中毒等; ⑤以往有否癫痫、高血压病,严重的心脏、肝脏、 肾脏、肺脏、糖尿病等病史; ⑥对短暂昏迷注意癫痫或晕厥等疾病。 6 体格检查 ? (1)生命体征 ? ①体温:体温升高见于颅内外感染感染性疾病、SAH中暑等;体温降低见于酒精 或镇静类药物中毒、肝性昏迷、低血糖、休克、一氧化碳中毒、甲状腺功能低 下、冻伤等。 ? ②脉搏:脉缓见于颅内压增高、房室传导阻滞、Adams-Stokes综合征、甲状腺 功能低下、吗啡类药物中毒等。脉搏增快见于颠茄类或氯丙嗪中毒、代谢性酸 中毒、呼吸性碱中毒、感染、心脏异位节律、休克早期等。 ? ③血压:显著升高见于高血压脑病、脑出血、颅内压增高、抗胆碱能药物中毒、 拟交感神经药物中毒等;血压偏低见于急性心肌梗死、外伤心内脏出血、肺梗 死、糖尿病性昏迷,亦可见于过敏性休克、镇静安眠药中毒、酒精中毒等。 ? ④呼吸:呼吸异常与意识*潭瘸收喙兀虼耍馐墩*惫鄄旌粑德省 节律、深度以及呼出气体的气味、可以判定意识*某潭燃安”渌鸷Φ牟课弧 正常呼吸频率为14~20次/min。呼吸次数小于9次/min,为呼吸减慢,见于各种 颅内压增高,见于急性感染等。呼吸节律失常常见于中枢性疾病、中毒等危重 症患者,包括:潮式呼吸、过度换气后呼吸暂停、共济失调呼吸等。呼吸带有 氨味为尿毒症昏迷,带有苹果味见于糖尿病昏迷,带有大蒜样臭味见于有机磷 农药中毒,肝性昏迷可有“肝臭”味,酒精中毒可闻及酒精味。 7 ? (2)一般检查 ? ①皮肤黏膜:观察皮肤颜色出汗、皮疹、出血点及外伤 等。皮肤巩膜黄染见于肝性脑病;紫绀见于窒息、肝性 脑病等;皮肤苍白见于休克、贫血、尿毒症、低血糖性 昏迷等;潮红见于颠茄类及酒精中毒;皮肤湿冷见于低 血糖昏迷、吗啡类药物中毒;疱疹、皮肤瘀斑、皮疹等 需鉴别疱疹性脑炎、流行性脑膜炎、脓毒血症、流行性 出血热、脑膜炎球菌性脑膜炎。 ? ②头颅 : 注意有无畸型。如有新*发生的颅脑损伤, 则局部头皮常有裂伤、肿胀、头皮下血肿、水肿和按痛。 颅底骨折常有耳后的皮下出血或(和)眶周瘀血斑,有 时还有*或脑脊液从耳道、鼻孔中流出。 8 ? (3)神经系统检查:神经系统检查是意识*∫蛘 断与鉴别诊断的关键。包括瞳孔大小和对光反射、眼球 运动、眼底改变、脑干功能、脑膜刺激征及运动功能。 ? ①神经系统检查应注意有无局灶性神经系统体 征,瞳孔及眼底情况,重压眶上缘有无防御反 应及表情反应,重刮足底有无肢体逃避反应, 注意眼球位置,腱反射是否对称及病理反射;颅 内高压及蛛网膜下腔出血病人,常有视乳头水 肿出血;双侧瞳孔散大见于脑缺氧、阿托品类药 物中毒、中脑严重病变。双侧瞳孔针尖样缩小 见于脑桥被盖部出血、有机磷和吗啡类药物中 毒。一侧瞳孔散大见于同侧大脑钩回疝;一侧缩 小见于霍纳氏征或同侧大脑钩回疝早期。 9 ? ②眼底检查:颅脑损伤或颅内出血后12~24h即可 出现神经乳头水肿的变化。但严重的视乳头水 肿多数是由于较长时期颅内压增高的后果,应 考虑有脑肿瘤、脑脓肿等占位病变的可能。如 视网膜有广泛的渗出物、出血则应考虑有糖尿 病、尿毒症、高血压脑病等可能。玻璃体下较 大的或视网膜广泛的浅表出血通常见于蛛网膜 下腔出血。 ? ③脑膜刺激征检查:颈项强直、Kernig征或Brudzinski 征对快速诊断脑膜炎和SAH十分重要,但在SAH的早期 或处于深昏迷的患者可无脑膜刺激征。 10 ? ④反射与病理反射:反射检查结果是提供疾病定位诊断 的重要依据,包括浅反射、深反射及病理反射。主要观 察两侧反射是否对称存在,



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